恶意骗保顽疾难除 行业聚力齐声喊打

来源:金融时报-中国金融新闻网时间:2021-03-04 10:05:21

借用职工、居民、学生医保卡虚假住院;没病变“脑梗”伪造病历、降低标准住院、虚计费用……多种手段骗取老百姓的救命钱。

  近日,国家医保局曝光了今年第一批9起医保诈骗典型案件,其中既有参保人故意隐瞒第三方责任、伪造住院发票报销医疗费用等个体行为,也有医院员工,甚至医院院长、医保中心人员参与的团伙诈骗。诈骗方式花样翻新,欺诈骗保问题持续高发频发的背后也表明监管形势严峻。骗保这一现象已经形成产业,对行业来说,根治这一“顽疾”是保障行业高质量发展的必须手段。

  2月28日,中共中央政治局就完善覆盖全民的社会保障体系进行第二十八次集体学习时强调,要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为,守护好人民群众的每一分“养老钱”“保命钱”和每一笔“救助款”“慈善款”。

  骗保手段花样多

  据了解,国家医保局连续3年开展打击欺诈骗保专项治理,仅2020年,全国共处理违法违规定点医药机构40.1万家,追回医保资金223.1亿元。

  具体来看,个体骗保多通过伪造病历、降低标准住院、虚计费用、滥用抗生素等方法获取利益。例如在赤峰市宁城县医保局调查,参保人李某某通过故意隐瞒第三方责任,于2017年至2019年使用医保基金报销医疗费用38964.66元,涉嫌欺诈骗保。又例如滁州市参保人杨某某存在通过故意伪造3张住院发票准备医保报销的事实,涉嫌骗取医疗费用15.5万元。

  与个体骗保相比,团体骗保手段更加丰富,规模也更大。在长沙市公安局联合医保局的调查中发现,长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人在药品、化验检查、中药封包治疗等方面骗取医保基金共计人民币425.39万元;在锦州市,锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院,骗取医保基金29万元。

  除了医保领域,近年来,商业保险领域的骗保案件同样频发。为了骗取保险资金,从投保人到医院员工、从参保人员到医保中心工作者,参与者众多的背后既有认知上占便宜和利益驱使,同时也意味着我国防范骗保的机制有待完善。

  打击骗保须重拳

  无论是医保,还是商保,骗保带来的危害都是巨大的。医疗保障基金的使用安全问题涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度的健康持续发展。从商业保险来看,各类骗保案间接推高了保险产品价格,侵害了消费者利益,也破坏了市场秩序。

  我国基本医疗保险已覆盖13.6亿人,基本养老保险覆盖近10亿人,是世界上规模最大的社会保障体系。但是,不绝的恶意骗保行为会对行业产生消极影响,一旦医疗保险基金使用出现问题将对普通民众医疗保障产生影响。

  近年来,国家对医疗保障基金使用监管工作高度重视,对骗保违法行为的打击力度空前。近日,我国首部医保监管条例《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)发布,明确要求医保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用,特别是对于骗取医疗保障基金行为将施以重罚。该《条例》自2021年5月1日起施行。

  “《条例》的发布将有力提升医保基金监管能力。”国家医保局相关负责人表示,此次《条例》针对涉嫌骗取医疗保障基金行为,根据主体不同设定了责令退回、罚款、吊销执业资格等多种处罚方式,进一步延伸至以前法规没有覆盖的领域,不仅对医保基金的安全运转具有重大意义,对于试图骗保的人也带来震慑,其作用和效果值得期待。

  如《条例》规定,参保人员以骗保为目的,将医保凭证交由他人冒名使用,或重复享受医保待遇等,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。定点医保机构通过诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据等方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。同时,责令定点医保机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格。

  科技辅助解决难题

  法律法规的完善是最为有效的解决骗保难题方法之一。在补齐制度短板之前,行业破解骗保难题也在持续探索,已有部分保险公司拿起科技“武器”,提高风控水平以遏制骗保现象的发生。

  例如应用大数据、物联网等技术,可以实现智能预警和多维核验;利用人工智能技术,可以使理赔业务中人工核保定损向系统智能的转变;利用区块链技术建立反欺诈系统,可以从分享欺诈理赔案件入手,加强保险公司之间的信息交流效率,逐渐形成反欺诈信息网。

  “众人拾柴火焰高”,单家保险公司力量有限,即便识别出参保人等存在骗保行为,但如果信息不联通或记录机制不够完善,骗保人员仍可以换家保险公司或等待一定时间后再次进行骗保行为。

  从目前行业整体反映来看,多方协同反欺诈统一“战线”正在逐步形成。目前,中国银保信和部分大型保险公司为公安机关建立“绿色查询通道”,推动整合保险理赔、交通事故、违章处理、公安云搜索、公安警务等大数据平台,实现了“公安+保险”的跨部门信息数据分享。

  为应对保险欺诈犯罪职业化、团伙化的新趋势,自2019年10月起,银保监会联合公安部在浙江、安徽、江西、山东、宁波、青岛开展大数据反保险欺诈试点,创新运用大数据等新技术手段防范保险欺诈风险、打击金融犯罪行为,取得初步成效。截至2020年,试点6省(市)共向公安机关移送保险欺诈线索545条,立案近200起,涉案金额1亿余元。据悉,银保监会与公安部加强沟通协作,健全制度机制,连续两年联合开展反保险欺诈专项行动,全国保险业共向公安机关移送欺诈线索28005条,公安机关立案千余起,涉案金额近6亿元,抓获犯罪嫌疑人近2000人。

  有业内人士告诉记者,无论是医疗保险还是商业保险,骗保这种行为都是长期存在的,要解决好这一难题,不仅要从政策层面严惩严罚,更需要行业内所涉及主体联手合作,用好科技的力量,切实打击骗保产业的嚣张气焰。(来源 金融时报-中国金融新闻网 记者 王笑)

责任编辑:蒋梁
审核:王晶晶
免责声明
1、凡本网专稿均属于中宏网所有,转载请注明来源及作者。
2、本网注明“来源:×××(非中宏网)”的信息,均转载自其它媒体,转载目的在于传递更多信息,并不代表本网赞同其观点和对其真实性负责,若作品内容涉及版权和其它问题,请联系我们,我们将在核实确认后尽快处理。
3、因擅自使用中宏网内容而导致任何意外、疏忽、合约毁坏、诽谤、版权或知识产权侵犯及其所造成的各种损失等,中宏网概不负责,亦不承担任何法律责任。
4、读者在进入中宏网主页及各层页面时视为已经仔细阅读过《网站声明》并完全同意。
上一篇:整治市场乱象不松懈 2021年银保监会继续保持高压态势
下一篇:中国精算师协会发布《国民防范重大疾病健康教育读本...