中宏网山东3月16日电 近日,潍坊市医保局根据《潍坊市医疗保障基金监管信用评价实施办法》(试行)规定,潍坊市将建立医保基金“黑名单”制度。从4月10日起,凡被纳入诚信“黑名单”管理的定点机构和定点机构法定代表人、参保个人,以及医疗机构的医保医师、医保护士、医保药师和其他参与提供医疗保障服务的人员,将在潍坊市医保局官方网站进行曝光,并按有关规定实施医保基金业务限制及依法惩戒,限制措施包括取消资格、禁入、暂停享受基本医保待遇或增加巡查等,还将相关信息推送至潍坊市信用主管部门,与相关部门实施联合惩戒。
根据实施办法,基金监管信用评价分为A、B、C、D4个等级,其中评定为D级的单位和个人,列入医保领域失信“黑名单”。定点机构在评定周期内具有下列11种情形之一的,直接评定为D级,即有组织地骗取医疗保障基金的;抗拒医疗保障部门行政检查、经办机构稽查审核的;拒不执行医疗保障部门行政处罚决定的;抗拒医疗保障部门、经办机构延伸检查、稽查,拒绝提供或提供虚假证明材料的;销售、使用假冒伪劣药品、医疗器械、医用耗材,造成严重后果的;医疗年度内,因违法被查处5次以上的;医疗年度内,3个以上科室被终止或暂停医保结算资格的;在门诊特殊慢性病、城乡居民“高血压、糖尿病”门诊用药保障、职工长期护理保险资格鉴定工作中弄虚作假、放宽标准,致使不符合条件的参保人员纳入保障范围,医疗年度内被查实10人以上的;通过集中招标采购中标的,为定点医疗机构供应药械的企业,非因不可抗力,不依约供应药品、医用耗材、医疗器械,致使医疗机构无法实施正常医疗行为,造成恶劣影响拒不整改的;重大疫情期间,存在囤积居奇、哄抬价格以及销售假冒伪劣防疫药品、物品等行为谋取不当得利,受到相关部门处罚的;违反医疗保障法律、法规、政策的其他严重情形。
个人在评定周期内具有下列情形之一的,直接评定为D级,即法定代表人所代表的定点医药机构资格被取消的;为未参保人员冒用他人名义骗取医疗保障待遇;为居民参保人员冒用他人名义骗取职工医疗保障待遇;为低档居民参保人员冒用他人名义骗取高档居民医疗保障待遇;通过串换等形式将非医疗保障报销的药品、耗材、物品纳入报销范围;串通参保人员,故意隐瞒事实,将应由第三方责任人负责的意外伤害纳入医疗保障报销范围。通过上述行为弄虚作假,医疗年度内被查实2次以上,承担主要责任的医保医师、医保护士、医保药师;定点医疗机构医保医师,在门诊特殊慢性病、城乡居民“高血压、糖尿病”门诊用药保障、职工长期护理保险资格认定工作中违背履职承诺、弄虚作假、放宽标准,致使不符合条件的参保人员纳入保障范围,医疗年度内被查实5人以上的;将本人的医疗保障有效凭证转借他人就医或持他人医疗保障有效凭证冒名就医,拒不履行行政处罚决定或拒不退还医疗保障基金的;参保人员就医时隐瞒事实真相、作虚假陈述,将应由个人或第三方承担的医药费用以及在境外就医的费用,违规在医疗保障基金中报销,拒不履行行政处罚决定或拒不退还医疗保障基金的;推进服务便民化工作中,参保人员对实行承诺办理的事项作虚假承诺,导致医疗保障基金损失,拒不履行行政处罚决定或拒不退还医疗保障基金的;重大疫情期间,参保人员存在隐瞒病史、重点地区旅游史、与患者或疑似患者接触史、逃避隔离治疗、医学观察等行为,造成疫情传播的;违反医疗保障法律、法规、政策的其他严重失信情形。
潍坊市医保基金信用“黑名单”管理,按照“谁评价、谁上传、谁负责”的原则,设有专门的程序,包括信息采集、结果评价、异议复查、公示发布、信用修复、存档记录等。“黑名单”公示期限为3年。除取消定点资格的不能主动修复信用外,其他情形鼓励和支持列入“黑名单”的单位和个人主动修复信用。符合信用修复标准的,报当地医保部门核准,由市医保部门从“黑名单”中移除。
这次建立的医保基金“黑名单”制度,是为了推动信用潍坊制度化建设工作,进一步规范医保基金使用,防范欺诈骗保行为发生,确保每分钱都发挥最大效益。