中宏网山东12月5日电 为深入贯彻落实新时代党的卫生与健康工作方针，聚焦高质量发展主题和健康强省建设目标，优化基层卫生服务内涵，夯实基层医疗卫生服务网底，全面提升基层防病治病和健康管理能力，积极构建优质高效的县域整合型基层医疗卫生服务体系，推进全省基层卫生健康事业高质量发展，2023年12月3日，山东省卫生健康委员会医疗管理服务中心组织召开山东省第三届基层卫生健康发展大会，满庄镇卫生院（岱岳区第二人民医院）以《探索管理模式创新，实现慢病精细化管理》为题作医防融合工作经验交流发言，介绍“三高共管 六病同防”医防融合工作的“满庄经验”。
近年来，满庄镇卫生院在上级主管部门的坚强领导和正确指导下，扎实开展“三高共管 六病同防”医防融合工作，不断探索完善一体化分级诊疗服务模式，建立区域“三高”和“六病”预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同，工作趋向精细化、均等化，群众满意度不断提升，逐步实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理。
提升能力，筑牢慢病筛防管服务基础。一是强化阵地建设，在每个家庭医生工作室和卫生室建设三高之家，卫生院建设三高基地，完善体系建设，实现网格化管理。二是强化设施配备，配备了1.5T光纤超导核磁共振、GE高端62排124层CT、GE高端彩超、全自动生化流水线等先进医疗设备，为慢病筛查及诊治提供坚实基础。三是强化技术支撑，开展了血液透析、冠脉造影、强化CT等新技术新项目，实行中医“五个全科化”，“中西并重”开展康复服务项目，为慢病筛查、预防、治疗、管理、康复全周期服务提供坚实后盾。
融合服务，提升慢病覆盖性管理质效。一是提高医防融合衔接度，创新设置临床公卫专员。专员是从各临床科室（以内科为主）原科室成员中选出的业务骨干，作为医防工作具体监督人，负责及时对接三高筛查纳入系统管理数据情况，向科室主任反馈未完成情况并协助分配处置，定期督导管理情况，向公卫部门反馈数据，患者管理服务情况自查等工作，实现临床公卫工作统一联动、互相补充。二是充分应用信息化，将临床数据与公卫数据进行深度比对。定期将HIS系统就诊患者信息与“三高”系统管理平台数据进行比对，比对出就诊患者中应纳入管理未纳入人群、应进行慢性病及并发症筛查未筛查等数据，精准定位需管理人群，提高慢病管理覆盖性。三是提升融合管理效能，实施“综合考核+”。在实施绩效考核基础上，实行一周一调度管理机制，每周将工作量、应纳入未纳入情况、回访情况等进行通报，深化职工对工作的认识及重视程度，推动效能提升。目前，卫生院共管理三高患者10080人、高血压5755人、糖尿病2492人、高血脂275人。
优化流程，提供慢病一体化便捷服务。一是进一步优化服务流程，将健康驿站前移至门诊大厅，负责健康咨询、居民建档、家医签约查询、慢性病患者一体化便捷服务。优化整合全院医疗资源，对门诊楼二楼区域进行全面整合装修，将相关筛查设备集中整合到三高患者筛查路径中，建立三高患者筛查服务网络，制定服务清单，内外结合，打破单一筛查局限。二是加强慢病基地建设，外部打造以慢性病健康宣教为主题的慢性病健康教育基地，内部配备感觉阈值测量仪、四肢多普勒血流测量仪、免散瞳眼底照相机、血管神经治疗仪、高血压治疗仪等设备，设有高血压、糖尿病、高血脂、慢性阻塞性肺病及相关并发症筛查区域和治疗区域，实现了慢病管理一体化服务，减少慢病患者等待时间，方便慢病患者诊治。截至目前，总筛查人次5021人次，其中筛查发现重度异常206人，参与治疗2413人次，确诊后及时接受了后续诊疗，避免了严重并发症的发生。三是开展集中预约筛查，以三高和慢阻肺患者为目标人群，以网格为单位，在全镇范围内免费开展并发症集中筛查工作，目前集中筛查已完成34期，共416人。
激励教育，实现慢病配合型自强管理。一是开展小班化健康教育，设立“健康教育室”，多形式开展集中小班化健康教育和以患者及家属为主的门诊、病房慢病小班化教育，通过警示图谱展示、实际病例展示等方式，强化对慢性病及并发症的认识。用好慢病健康教育基地，运用教育基地直观、有感、立体的健康教育知识和科普画面，以生动易懂的方式潜移默化提高认识和能力。二是加强健康档案利用。配备内科门诊大显示屏，患者就诊时可以看到本人就诊全周期的专属健康档案，全面正确了解疾病进程，提高“健康第一责任人”意识，提高患者自我管理主动性，真正实现医患的全面协同配合。三是实行慢病患者积分制管理，在全市统一积分制目录下，根据卫生院实际，额外增加了“三高患者主动联系签约医生就诊或自行主动就诊”等4条符合本院实际的专属积分，在全院推广使用。全面实现积分项目兑现，提高管理依从性。四是实施慢病患者自强计划，以健康管理“五驾马车”为基础，制定健康初、中、高阶自强计划，通过环境支持、技术支撑、健康指导等措施帮助慢病患者树立短期及长期健康目标，全周期引导实现，提升自强能力，提高控制满意率。（图片来源 满庄镇卫生院）
